貧乏人のための高額療養費制度

制度の概要 

日本の国民皆保険制度での患者負担がどんなときでも3割負担だと思っているなら大間違いである。 多額の医療費が掛かった場合は、その殆どが払い戻しされる。 また、限度額適用認定証の手続をしておけば、高額療養費を保険組合から直接病院に支払うようにもできる。

詳細は厚生労働省の資料が詳しい。

高額療養費制度とはこんな制度です

医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。 ※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

<例>100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が30万円かかる場合

高額療養費制度の概要

212,570円を高額療養費として支給し、実際の自己負担額は87,430円となります。


<70歳以上の方の場合>

所得区分 1か月の負担の上限額 多数回該当の場合 外来(個人ごと)
現役並み所得者(月収28万円以上などの窓口負担3割の方)80,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400円44,400円
一般44,400円(同左)12,000円
低所得者II(I以外の方)24,600円(同左)8,000円
低所得者I(年金収入のみの方の場合、年金受給額80万円以下など、総所得金額がゼロの方)15,000円(同左)8,000円

(注)同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。 この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。


<70歳未満の方の場合>

所得区分 1か月の負担の上限額 多数回該当の場合
上位所得者(月収53万円以上の方など)150,000円+(医療費-500,000円)×1%83,400円
一般80,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400円
低所得者(住民税非課税の方)35,400円24,600円

(注)同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担(70歳未満の場合は2万1千円以上であることが必要です。)を合算することができます。 この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。


さらにご負担を軽減する仕組みもあります

高額療養費制度では、「世帯合算」や「多数回該当」といった仕組みにより、さらに最終的な自己負担額が軽減されます。

(1)世帯合算

お一人の一回分の窓口負担では、高額療養費の支給対象とはならなくても、複数の受診や同じ世帯にいる他の方(同じ医療保険に加入している方に限ります。)の受診について、窓口でそれぞれお支払いになった自己負担額を1か月(暦月)単位で合算することができます。 その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給します。

※ただし、70歳未満の方の受診については、2万1千円以上の自己負担のみ合算されます。

(2)多数回該当

直近の12か月間に、既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合(多数回該当の場合)には、その月の負担の上限額がさらに引き下がります。


入院される方は用意する費用が少なく済みます

入院される方については、加入する医療保険から事前に「所得区分」の認定証を発行してもらうことにより、医療機関の窓口での支払を負担の上限額までにとどめることもできます。このため、一度に用意する費用が少なくて済みます。

※高額療養費が医療機関や薬局に直接支払われるため、加入する医療保険に対して、事後に高額療養費の支給申請をする手間が省けます。

※70歳以上の方は、所得区分の認定証がなくても、自動的に窓口での支払が負担の上限額までにとどめられます(低所得者の区分の適用を受けるためには認定証が必要です)。

<例>100万円の医療費で、窓口の負担(3割)が30万円かかる場合

高額療養費現物給付化


Q4.支給申請はいつまでさかのぼって行うことが可能ですか。

A4.高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です。 したがって、この2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。

高額療養費制度を利用される皆さまへ - 厚生労働省保険局

単に高い医療費を肩代わりしてくれるだけでなく、貧乏人ほど有利な制度になっている。 保険料が払えないほど貧乏な人は国民健康保険料の減免制度も併せて利用しよう。 日本の国民皆保険制度は貧乏人の味方である。


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